Hypoglycemieen in de nacht

[Tirza]

 

Patientgegevens:
Geslacht:	V
Leeftijd:	84
Diabetes type 1 of 2:	2
Diabetesduur:	> 30 jaar
BMI:	19
Kreatinine:	38
eGFR/CKD-EPI:	> 90
HbA1c:	–
Orale bloedglucose- verlagende medicatie:	Metformine 3x dd 500 mg ( sinds begin augustus van 1x naar 3x dd gegaan. )
Overige medicatie:	Levemir 26 EH om 8.00 uur Novorapid bijspuit boven 18 mmol/l. Acetylsalicylzuur 80 mg; Atorvastatine 20 mg; Ezitimibe 10 mg; Fentanyl 12 mcg /; Oxycodon 5 mg zn ; Pantoprazol 20 mg; Vit D3
Overige informatie:	Hypertensie / diabetische polyneuropathie / Urotheelcelca/ Colondiverticulose
Insuline soort:	Levemir ( analoog )

---

 

 

	N	NO	V	NM	VA	NA	VS
Dagcurven:	15.3		15.4		9.4		11.5
	10		16.9		14		9.7

 

	O	M	A	S
Insulinedosering:	26

---

Mijn vraag:

Mw. heeft sinds 17 augustus last van nachtelijke hypoglycemieen. Niet elke nacht maar sindsdien is dit nu 3x voorgekomen. Eerst dachten wij aan overmatig alcoholgebruik, maar dit is niet aan de orde.

Om de hypoglycemieen enigszins proberen te ”voorkomen” hebben we de Levemir sinds 26 augustus verlaagd van 32 EH naar 26 EH.

De vraag is of wij iets over het hoofd zien? Kunnen jullie deze nachtelijke hypoglycemieen verklaren?

[Bas Houweling (kaderhuisarts)Forumbeheerder]

Dag Tirza,

Zijn deze hypo’s ook gemeten in de nacht?

verlagen detemir is inderdaad de eerste oplossing.

Ze gebruikt geen SU toch?

groet Bas Houweling, kaderhuisarts diabetes

[Tirza]

Hallo Bas,

Ja, de hypoglycemieen zijn gemeten. Deze waren allen onder de 3 mmol/L. Gelukkig voelt deze mw de hypo’s aankomen.

SU derivaat hebben we al gestaakt ivm toen voorkomende hypo’s overdag.

[Maarten van Aken, internist-endocrinoloog]

Eens met verlagen Detemir.

Wellicht gewichtsverlies / afname intake en daarmee afnemende insuline behoefte?

En verder saneren medicatie?:

Gezien Bmi 19 zal insuline resistentie niet een issue zijn, dus m.i. staken.

Ten aanzien van statine en ezetimibe zelfde overweging.

En wat is indicatie Ascal?

Mooi voorbeeld voor “ reverse” geneeskunde.

[Bas Houweling (kaderhuisarts)Forumbeheerder]

en eventueel als er nog steeds hypo”s blijven in de nacht, detemir omzetten in NPH in de ochtend (want detemir wordt nu ook in de ochtend gespoten toch?). NPH is dan meestal al weer uitgewerkt in de nacht.

groet Bas

[Tirza]

Dank jullie wel voor de reacties.

Er is geen sprake van gewichtsverlies en daarbij dus afnemende insuline behoefte. Sterker nog; sinds de insuline verlaagd is naar 26 EH Detemir in de ochtend, zijn de glucose waarden overdag weer hoger. ( enigszins logisch ) Mw. haar eetlust is prima. Gewicht is stabiel te noemen.

Omdat de glucose waarden overdag weer hoger zijn; ( zie dagcurve hieronder )

N:10.7 mmol/l

11.00: 18.8 wv correctie met 4 EH Novorapid

15.00: 14.5 mmol/l

21.00 uur: 19.5 mmol/l.

Zou je de insuline juist weer willen verhogen. Laatste paar dagen geen hypo’s meer in de nacht gehad. Dus verhogen van de insuline lijkt nu voldoende om de nachtelijke hypo’s te voorkomen.

Zou er sprake kunnen zijn van het somogyi effect?

Over de statines en ascal; neem ik mee in overleg.

Ook het omzetten van de NPH insuline neem ik mee.

Nogmaals dank.

[Tirza]

Excuus; ik bedoel het verlagen van de insuline lijkt nu voldoende effect te hebben op het voorkomen van de nachtelijke hypo’s.

[Tirza]

Hallo,

Inmiddels is mw. overgezet op NPH insuline 26 EH om 8.00 uur sochtends. Toch heeft zij afgelopen weekend weer een hypoglycemie gehad van 2.4 mmol/l. om 6.00 uur sochtends.

Glucose waarde voordat mw. ging slapen om 22.00 uur was: 12.5 mmol/l.

Zou er sprake kunnen zijn van het somoygi effect?

[Reinou]

Zou er sprake kunnen zijn van lipotrofie?

[Martin Willink (Kaderhuisarts)Forumbeheerder]

Beste Tirza en Reinou

Ten eerste het Somogui wordt veel genoemd maar de vraag is of dit wel bestaat dan wel relevant is.

Immers het gaat dan om hogere nuchtere waarde na hypo in de nacht. Als ik het teruglees dan is dit niet het hoofdprobleem.

Of zie je alleen hoge nuchtere waarde NA een nachtelijke hypo en andere dagen niet.

Lipodystrofie geeft sterk wisselende bloedsuikerwaarden tgv wisselende resorptie. Heb je nog gekeken en gevoeld naar lipo’s? In dat geval halvering van de dosering insuline en injecteren op andere plek

In mijn zorggroep hebben we een casus gezien met dezelfde klachten bij NPH in de ochtend: Overdag te hoog en ‘s nachts doorschieten naar hypoglycaemien. We konden niet anders concluderen dat ook de NPH nog te veel doorwerkt in de nacht.

Net als bij deze patient, een oudere T2DM met laag BMI dus vooral insuline deficientie en waarschijnlijk goede insuline gevoeligheid.

Evt terug naar SU?

Groet Martin Willink

[Stefanie Tool]

Beste,

Kan bij deze dame meespelen dat ze door de hoge dosis metformine ( die de gluconeogenese en glycogenolyse af te remmen) makkelijker een nachtelijke hypo krijgt waar ze moeilijk uit komt? En ze alleen overdag met kortwerkend SU of insuline voldoende uitkan? Op haar leeftijd hoeft t niet meer zo strak.

[Martin Willink (Kaderhuisarts)Forumbeheerder]

Beste Stefanie

De dosering MF is niet hoog ( 1500 mg ) en mw heeft een prima nierfunctie

Neemt niet weg dat de MF bij een BMI waarschijnlijk niet veel doet.

Stoppen is zeker aan te bevelen en dan kijken wat er gebeurd

[Kees Hein Woldendorp]

beste allemaal,

Hebben jullie ook overwogen om de voeding totaal anders aan te pakken?

Sit smart dieet heb ik bij mijn patiënten zeer spectaculaire resultaten mee gezien. Gaarne verwijs ik naar het boek SSD plan van Annemarie de Vries-Postma; in het boek kun je alle literatuur referenties nalezen over hoe tot begin 2022 er internationaal gedacht wordt over de relatie voeding en diabetes mellitus.

Een waarschuwing is op zijn plaats: in 1 of 2 dagen kan de insuline behoefte zo sterk dalen dat ernstige hypo’s het gevolg zijn; zo heb ik een patiënt op mijn afdeling gehad met 120 eh per dag; binnen een week moest dit terug gebracht worden naar 40 eh/dag.

ik besef me dat ik geen internist ben, maar Revalidatiearts met specifieke aandacht voor leefstijl. Behoudens bovengenoemde waarschuwing zou niets u ervan kunnen weerhouden om dit een maand lang uit te proberen.

Succes!

[Martin Willink (Kaderhuisarts)Forumbeheerder]

Dag Kees Hein,

Ik kende het SSD ‘dieet’ niet maar na doorlezen van de folder lijkt het sprekend op een koolhydraat arm dieet.

Wij hebben de ervaring ook dat je met een (streng) koolhydraat arm dieet zeer snel minder insuline behoeftig bent of zelf helemaal zonder kan.

Dank voor je aanvulling!

[Auteur]

Berichten