Categorie: Algemeen (geen categorie)
-
AuteurBerichten
-
5 januari 2004 om 20:25 ReactieH Smeenk
Patient heeft hba1c van 7.5%. nuchtere glucose was 8.1.
Patient gebruikt 4 eh alcohol per dag en heeft een QI van 35.
Patient gebruikt nog geen orale medicatie. Ik wil graag starten met een tablet. Gezien zijn hoge QI zou ik moeten starten met MF.
Metformine is echter gecontra-indiceerd bij meer dan 2 eh alcohol per dag.
Wat kan ik nu als beste doen?
16 januari 2004 om 10:07 Reactiediabetes2.nlGeachte Collega,
4 consumpties alcohol is aan de hoge kant wanneer u metformine wilt voorschrijven. Wij weten niet hoe lang uw patiënt dit al gebruikt, maar dagelijks 4 consumpties kan leiden tot ernstige leverproblemen. Volgens de criteria van alcoholisme voldoet deze patiënt daar al aan. Lactaatacidose is een zeer zeldzame, maar ernstige bijwerking van metformine. De sterfte is hoog. Alcoholisme en leverproblemen verhogen o.a. de kans op deze ernstige complicatie bij het gebruik van metformine. Deze leverproblemen zijn altijd op te sporen middels alleen een ALAT meting. Alleen een normaal ALAT sluit een gestoord lactaat klarend vermogen door de lever niet uit: een alcoholist met een volledig "cirrhotische" lever kan zo weinig functioneel leverparenchym hebben dat zijn leverenzymen in het bloed (zoals ALAT) normaal zijn.
Dit is nog eens beschreven in het Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde in 2000 [1]. Hierin werd een diabetespatiënte beschreven die al 20 jaar overmatig alcohol gebruikte. Zij werd behandeld met metformine en opgenomen met een lactaatacidose. Zij had levercirrose. Haar ALAT was tijdens de opname 40 U/l (= normaal). Dus ondanks haar ernstige leverafwijkingen was het ALAT toch normaal. Deze ALAT-waarden zijn naar alle waarschijnlijkheid in het verleden wel gestoord geweest.
Hoe komen we dan bij iemand die risicofactoren heeft op leverproblemen (zoals overmatig alcoholgebruik), er achter dat de lever nog normaal werkt? Een goed werkende lever maakt een aantal belangrijke stoffen in het lichaam aan (zoals stollingsfactoren, waaronder stollingsfactor II). Een tekort hiervan leidt tot een verlengde stolling, welke we kunnen meten middels de protrombinetijd (PTT of Quick). In het geval van een normaal PTT, kan metformine worden voorgeschreven, als zich geen andere contra-indicatie voordoet.
Indien uw patiënt geen chronische leverziekte heeft en een normale leversynthesefunctie, gemeten aan de PTT (Quicktest), dan luidt ons advies:
- Metformine mag worden voorgeschreven (bij ook afwezigheid van andere contra-indicaties) tot een maximale dosis van 2dd 1000mg, onder controle van het ALAT (jaarlijks laten bepalen).
- Alcoholgebruik, ook om andere redenen, beperken tot maximaal 2eh / dag.
- Bij mogelijk leverlijden (ALAT > 66 U/l) moet de synthesefunctie van de lever weer opnieuw bekeken worden. Indien deze gestoord is dan dient metformine gestopt te worden. Ook bij significante leverparenchymschade in het kader van een chronische leverziekte wordt metformine ontraden, nog voordat een leversynthesefunctiestoornis ontstaan is.
U kunt er ook voor kiezen om deze testen niet te doen en te kiezen voor een behandeling met een SU-derivaat of insuline. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat ook voor SU-derivaten een goede leverfunctie noodzakelijk is. Daarbij geven deze beide behandelingen bij patiënten gewichtstoename en uw patiënt is heeft al een BMI van 35.
In het algemeen geldt, tenzij er een contra-indicatie aanwezig is, dat metformine bij veel mensen met diabetes mellitus type 2 een goede keus is, ook tijdens insulinetherapie
Met vriendelijke groet,
S.T. Houweling
N. Kleefstra
A. Kooy, internist Hoogeveen
Â
Literatuur:
1. Houwerzijl, E.J., Snoek, W.J., Haastert, M. van en Holman, N.D. Ernstige lactaatacidose bij metforminegebruik bij een patiënt met contra-indicaties voor metformine. 2000; 144(40); 1923-6
-
AuteurBerichten