Overschakelen van mix op 1x daags?

[Janske Glas]

Patientgegevens

Geslacht	Man
Leeftijd	91 jaar
Diabetes type 1 of 2	type 2
Diabetesduur	19 jaar
BMI	26.7
Kreatinine	99
eGFR/CKD-EPI	57
HbA1c	62
Orale bloedglucose-verlagende medicatie	Metformine 500 2x2t
Overige medicatie	Metoprolol 50mg retard, HCT 25mg, Pantoprazol, NG spray, Colicalciferol, Amlodipine 5mg dd, Clopidogrel, Eliquis
Overige informatie	Angina pectoris waarvoor 2x stent, momenteel stabiel. Acuut cornair syndroom in VG, atriumfibrilleren, plaveiselcelcarcinoom, diabetische polyneuropathie en hypertensie.
Insuline soort	Novomix 30/70

	N	NO	V	NM	VA	NA	VS,
Dagcurven:	7.2		6		7.3		6.5
	6.5		5.8		6.4		6

	O	M	A	S
Insulinedosering:	16		4

Mijn vraag:

Deze meneer heeft het afgelopen jaar steeds strakkere dagcurves gekregen, momenteel vind ik dit echt wel wat aan de krappe kant, met name voor het slapen. Hba1c ging van 67 in augustus 2021 naar 62 in september 2022, zonder aanpassingen in de dosering insuline. Hij is wel iets afgevallen (onbewust): 3kg in 1jr tijd. Ik heb de Novomix aanvankelijk geminderd in de avond van 6 naar 4EH. Ik vroeg me af of ik in dit geval beter over kan stappen op een 1x daags Insulatard of wellicht Lantus?

Gezien de hoge leeftijd en toch wel toenemende kwetsbaarheid.

Hr. spuit al bijna 20jr de Novomix en voelt zich prima, nog nooit een hypo gehad.

[Martin Willink (Kaderhuisarts)Forumbeheerder]

Beste Janske

Hele goede vraag!

Je voelt aankomen dat dit een keer mis gaat. Zo zou ik ook het gesprek ingaan.

De 4E bij de avondmaaltijd zijn niet bijdragend. De 16E BO natuurlijk wel.

In totaal krijgt hij 20E insuline wv 70% is 14E LW

Vaak volstaat de dosering langwerkend in de vorm van een analoge insuline.

NB Als je dit zo gaat doen dan ben ik benieuwed naar het resultaat. Dan kunnen we dit meenemen in onze insuline cusrsus.

Groet Martin

[Janske]

Beste Martin,

Dank voor je reactie. Ik ben inderdaad van plan hem over te zetten op een langwerkend middel. Hij heeft er zelf nog niet zo’n zin in. Ik laat je weten hoe het verder gaat.

Vriendelijke groet,

Janske

[Janske Glas]

Ik zou nog even laten weten hoe het verder ging met deze meneer.

Van de week heeft hij de Novomix vervangen voor 1x daags Lantus 14EH plaatsgevonden. Hij spuit voor de nacht.

Dagcurves na omzetting (op 1 november voor het eerst met langwerkend gespoten)

1/11: N 6.2 – VL 8.9 – VA 11.4 – VS 12.8

2/11: N 8.7 – VL 8.4 – VA 10 – VS 12.1

3/11: N 5.9 – VL 7.3 – VA 12.3 – VS 12.6

Nuchter mooi, VA en VS iets ruimer; wsch is de Lantus dan aan het uitwerken (pas bij 20EH 24uurs dekking begreep ik).

Het bevalt hr. nog niet zo. Hij gaf aan minder goed te slapen en ‘s nachts meer last te hebben van dove benen (bekend met neuropathie).

In overleg met hr. doen we even zo door met Lantus 14EH VS; over 3wk hebben we weer telefonisch contact.

Ik denk niet dat de toegenomen klachten ‘s nachts verband houden met de omzetting, of heb ik dit mis?

Groet, Janske

[Martin Willink (Kaderhuisarts)Forumbeheerder]

Beste Janske

Dat denk ik ook niet; Hij gaat wel wat hoog de nacht in maar nuchter prima gereguleerd; dus in de loop van de nacht voldoende daling.

Meestal geven bij kwetsbare ouderen de LW in de ochtend

Dan kan je mogelijk iets hoger titreren want de afstand tussen injectie en nuchter wordt langer.

Ben benieuwd

Groet Martin

• Deze reactie is gewijzigd 11 maanden, 3 weken geleden door  Martin Willink (Kaderhuisarts).

[Mariette van Veen (diabetesverpleegkundige)Moderator]

Dag Janske,

Op verzoek van Martin vul ik even aan:

Ik zou inderdaad de langwerkende insuline verzetten naar de ochtend, dat kan heel simpel door bijv. op maandagavond de langwerkende insuline niet te injecteren, maar op dinsdagochtend. Uw patient zit dan gelijk in het goede ritme.

Denk wel aan een extra controlemoment van de bloedglucosewaarden op de “piek”werking van de langwerkende insuline, dus zo tegen het avondeten. Als de bloedglucosewaarden daar niet te laag zijn, en ook de nuchtere bloedglucosewaarden boven de 7-8 zitten heeft u ruimte om de langwerkende insuline verder te verhogen, waardoor dhr. wellicht iets minder ruim in de bloedglucosewaarden komt te zitten voor het slapen.

Hartelijke groet, Mariëtte van Veen-Bouwman

[Janske]

We zijn een maand verder. Ik heb geregeld contact met hr., elke 1 a 2 weken.

Insuline spuit hij sinds 25 november ‘s ochtends bij het ontbijt.

Meest recente curves:

8/12/2022: 7.2 – 10.3 – 12.8 – 17.7

29/11/2022: 9.2 – 12.1 – 12.6 – 16.1

24/11/2022: 6.5 – 9.2 – 13.1 – 13.6

Hr. heeft in de loop van de dag hyperglycemische klachten (dorst/ droge mond)

We hogen langzaam op met de Lantus, eerst met 2EH per keer (hr. wilde niet met 4EH ophogen, dat vond hij te snel gaan). Nu zitten we op 20EH, ik heb vandaag wel met 4EH opgehoogd om een beetje sneller betere instelling te krijgen.

Het lastigste aan de casus is nog dat hr. het eigenlijk niet echt een succes vindt, de hele omschakeling. Dat hij in de loop van de dag hoog zit, werkt natuurlijk niet mee.

[Mariette van Veen (diabetesverpleegkundige)Moderator]

Dag Janske,

Ik blijf het bijzonder vinden dat hij op 16e mix voor het ontbijt geen klachten heeft van. hyperglykemie, en op 20e glargine wel… Zit hier toch niet meer achter?

Ik vrees dat een snufje Gliclazide voor het ontbijt niet in goede aarde zal vallen bij hem? Dat zou un mogelijk nog kunnen proberen om de klachten van hoge bloedglucosewaarden op de dag te verminderen. Gezien het zeer fraaie HbA1c is het niet nodig, maar meer omdat uw patiënt klachten heeft. Voor een DPP4-remmers komt hij niet in aanmerking omdat hij insulinetherapie heeft.

En verder: als u een duidelijk ontevreden patiënt heeft, die de behandeling echt geen succes vindt, ondanks uw uitleg over het risico van te lage bloedglucosewaarden, dan zou ik terug gaan naar het oude schema. Wel heel duidelijk uitleggen dat er nu echt meer risico is op te lage bloedglucosewaarden en alle gevolgen van dien…

Veel succes!

Hartelijke groet, Mariëtte van Veen-Bouwman

[Auteur]

Berichten