-
AuteurBerichten
-
15 maart 2022 om 19:26 ReactieMichiel de Vos (huisarts)
Patientgegevens
Geslacht V Leeftijd 61 Diabetes type 1 of 2 2 Diabetesduur 18 BMI 114 Kreatinine 49 eGFR/CKD-EPI 96 HbA1c 57 Orale bloedglucose-verlagende medicatie Met vorming 850 mg 1dd1 + VILDAGLIPTINE/METFORMINE TABLET 50/ 850MG 2dd1 Overige medicatie Losartan 50 mg 1dd1, CHloortalidon 25 mg 1dd1; omeprazol 40 mg 1dd1 , colecalciferol 5600 1w1t Overige informatie Nieuw in deze huisartsenpraktijk sinds 1 jr 8 mnd Insuline soort Glargine 56IE N NO V NM VA NA VS, Dagcurven: 8.4 8.9 7,7 O M A S Insulinedosering: 56 Mijn vraag:
Casus Patiënte 61 jr. Diabetes Mellitus type 2 sinds 2003, dus reeds 18 jaar DM2
Glucose nuchter 7.8 HbA1c 57 eGFR 96 G 114 kg QI 38,5. RR 133/70 pols 78 r.a.
Afwijkend monofilament li en re en afwijkende sensibiliteit li en re (2021), maar in 2014 al door neuroloog polyneuropathie vastgesteld.
Nu meldt pte zich aan voor een onderzoek UMCU voor mensen met polyneuropathie.
Het onderzoek zal behelzen of patiënten met polyneuropathie baat hebben bij neurolyse.Pte dient hiervoor wel een reguliere verwijzing te krijgen voor een voor-onderzoek voor inclusie bij de neuroloog van het UMC Utrecht.
Conclusie van de professor neuroloog:
“ Bespreking
Patiënte van nu 61 jaar met sinds 2003 de diagnose diabetes melltitus
type 2, met op neurologisch vlak sensibele klachten van de voeten,
klinisch passend bij een axonale polyneuropathie.
Bij aanvullend onderzoek in het lab nog altijd een te hoog HbA1c,
voorts bij EMG opvallend normale SNAPs. Er kan differentiaal
diagnostisch derhalve ook nog sprake zijn van een lumbaal probleem.
We verrichten derhalve een MRI LWK, indien deze niet afwijkend is dan
duiden we de bevindingen als passend bij een polyneuropathie in het
kader van diabetes, welke onvoldoende goed gereguleerd is getuige de
HbA1c uitslag.
Conclusies
1. Sensibele klachten aan de voeten, DD: diabetische
polyneuropathie, lumbaal probleem.
2. Te hoog HbA1c
Beleid
ad 1) MRI LWK (kanaalstenose, laterale recessus stenose, compressie wortels)
TC na MRI, bespreken uitslagen
ad 2)
Verzoek aan de huisarts patiente verder te begeleiden en t.b.v.
voorkomen van verdere progressie van de neuropathische klachten te
streven naar – zo veel als mogelijk – normalisering van het HbA1c
(ref: 20-42)”Commentaar huisarts:
1. Patiënt heeft al ruim meer dan 10 jaar diabetes mellitus, een scherpe instelling heeft dus minder zin: de microvasculaire complicaties ontstaan toch juist meestal in de eerste 10 jaren?
2. Streven naar een dergelijk lage glucose spiegel geeft zelfs een verhoging van macrovasculaire complicaties
[Curry (New England Journal of Medicine): een zeer hoog maar ook zeer lage HbA1c (dus HbA1c zoals bij mensen zonder diabetes) geeft een vergrote kans op hart & vaatziekte! ]Conclusie huisarts: ik volg NIET het advies 2 van neuroloog en leg dit uit aan patiënte.
Graag uw advies: welk beleid is het juiste?15 maart 2022 om 23:17 ReactieJan WesterinkBeste Michiel,
ik denk dat ik het niet anders gedaan zou hebben en dat Jaap (gok ik) het ook wel begrijpt als je het zo doet. Bij een onbegrepen polyneuropatie bij iemand met een diabetes, zal het wel van de diabetes zijn denkt de neuroloog. Dan doet hij eigenlijk nog 2 aannames: 1.als het HbA1c altijd normaal was of on target dan ontstaat er gene neuropatie (niet waar) en als je nu alsnog naar lagere getallen gaat wordt de neuropathie minder snel slechter (niet bewezen). De taak van de neuroloog is hier meer uitsluiten of er andere oorzaken zijn en als deze er niet zijn dan zal hij wijzen naar de langer bestaande diabetes. En dan ziet hij een te hoog getal en dat kun jij beter maken. Ik ben het met je eens dat dat de neuropathie niet anders gaat maken en dat een nog strengere behandeling soms schade kan geven. Hier hebben we dan weer wel goede data voor immers. Lijkt me goede zorg, zou het zo uitleggen aan je patient.
Groet
Jan Westerink
21 maart 2022 om 19:16 ReactieBeste Michiel,
Het HbA1c is wel iets te hoog (voor patienten onder de 70 proberen we een HbA1c < 53 aan te houden).
Echter deze mw heeft al 18 jaar T2DM met een fraaie curve bij SU en insuline therapie.
Het voorgestelde Hba1c van 40-42 behelst een normaalwaarde voor mensen ZONDER T2DM. Niet haalbaar en niet wenselijk.
De retrospectieve studie van Currie laat zien dat er oversterfte is bij mensen met een hoger én lager dan HbA1c dan 7,5-8%
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20110121/). Jouw patient zit mooi op die 7,5%
Ik vraag me af of je mw nog scherper kan instellen zonder een groter risico op hypo’s. Zeker als er sprake zou kunnen zijn van (cardiale) autonome neuropathie waarbij dan weer de kans op oversterfte toeneemt. (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0802743)En ik dacht dat de neuroloog iets ging doen met neurolyse?
Is gewicht reductie nog haalbaar? (GLI)
Groet Martin
28 maart 2022 om 17:56 ReactieJaap KroonHet betreft een relatief jonge patiënt (61 jaar), met wsch diabetische polyneuropathie, ernstige obesitas (BMI 38,5) en een HbA1c boven de streefwaarde. Volgens mij heeft de neuroloog gelijk dat een goede glykemische instelling gunstig is voor het beloop van de neuropathie en met Martin Willink ben ik het eens dat een lagere BMI zeer wenselijk is. Uiteraard zou leefstijlverandering hierbij de eerste keuze zijn. Een andere goede optie is een beter medicamenteus beleid: metformine verhogen naar 2 dd 1000 mg en de DPP4-remmer vervangen door een GLP1-RA. Dit zal zorgen voor een lagere BMI, een HBA1c onder de streefwaarde (53 mmol/mol) en ook een lager cardiovasculair risico. Waarschijnlijk kan de dosering van de insuline hierbij worden verlaagd, hetgeen ook gunstige effecten met zich meebrengt.
Het combineren van insuline en een DPP4-remmer is sowieso niet zinvol! Het onderzoek aan het UMCU naar de effecten van neurolyse op een aantal aspecten (o.a. een kleinere valkans, minder voetulcus) verdient m.i. een eerlijke kans en geen negatief oordeel vooraf. Zonder goed onderzoek komen we niet verder.Met vriendelijke groet, Jaap Kroon, kaderhuisarts diabetes PoZoB
-
AuteurBerichten
4 berichten aan het bekijken - 1 tot 4 (van in totaal 4)
4 berichten aan het bekijken - 1 tot 4 (van in totaal 4)