Categorie: Algemeen (geen categorie)
-
AuteurBerichten
-
19 maart 2004 om 16:52 ReactieTh. Cleef, huisarts
Diabetes patienten worden sneller en scherper ingesteld. Gevolg: in een kort tijdsbestek meer medicatie, ook multi-farmacie omdat verhoogd cholesterol en hypertensie ook vaak meebehandeld moeten worden.
Vraag 1:
Patienten zullen sneller de maximale OBVM gebruiken; Heeft dit gevolg voor eerder optredende insuline-resistentie?
Daarnaast zal ook eerder en hoger gedoseerd gaan worden met insuline; Heeft dit gevolg voor insuline-resistentie?Vraag 2:
Er zullen meer bijwerkingen te verwachten zijn, ook in combinatie met andere medicatie. Wegen deze voordelen van scherpe behandeling hiertegen op?Vraag 3:
Welke voordelen levert het de individuele patient, maar ook de maatschappij in het algemeen, op als wij uw strenge regime gaan volgen? Numbers to treat?Bvd
Th. Cleef
22 maart 2004 om 15:20 Reactiediabetes2Geachte collega,
Een zeer interessante vraag heeft u gesteld. Wij zijn zelf groot aanhangers van Evidence-based Medicine (EBM). De Stichting Langerhans heeft over 1 aspect van EBM vorig jaar ook een boek uitgebracht (effectief zoeken van medische literatuur, een handleiding voor de praktijk: te koop via http://www.bol.com)
Voor het goed lezen en beoordelen van literatuur gebruiken wij het boek ‘Inleiding in evidence-based medicine: klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal’ van Offringa et al.
Uw ongerustheid begrijpen wij. Er komen steeds meer middelen op de markt om patiënten te behandelen. Er wordt veel reclame gemaakt voor vaak hele dure diabetesmiddelen, maar de vraag blijft altijd: wat is het effect (is er wel voldoende bewijs), wat zijn de (maatschappelijke) kosten, wat zijn bijwerkingen. U schrijft in vraag drie ‘uw strenge regime’. Het is niet ons strenge regime, maar het regime van het Nederlandse Huisarts Genootschap. Dit wil niet zeggen dat wij het daar niet mee eens zijn, sterker nog: wij onderschrijven de NHG-standaard diabetes mellitus type 2 volledig.
Antwoord 1.
Insulineresistentie is een lastig probleem bij patiënten met diabetes 2 (ongeveer 80% van de mensen met type 2 diabetes is insulineresistent. Insulineresistentie leidt ertoe dat de alvleesklier wordt gestimuleerd om meer insuline te produceren dan de alvleesklier normaal zou doen. Hierdoor treedt versnelde ‘slijtage’ op waardoor op een gegeven moment de alvleesklier onvoldoende insuline aanmaakt dat nodig is. Hierdoor stijgt het bloedglucosegehalte. Hoge bloedglucosegehalten zijn naast dat ze schadelijk zijn voor het lichaam (zie antwoord 3) ook slecht voor de insulineresistentie zelf. Dit fenomeen noemen we glucotoxiciteit. Patiënten met hoge bloedglucosegehaltes zijn meer resistent dan patiënten met lagere glucosegehalten. Kortom: het glucosegehalte laag houden is niet alleen nuttig voor late complicaties, maar ook voor de insulineresistentie zelf. Hoe de lagere bloedglucoses bereikt worden maakt niet uit als het glucose maar omlaag gaat. Lukt dit niet met een dieet, dan moet een tablet toegevoegd worden, lukt het hier niet mee dan 2 tabletten, en lukt dit niet meer dan insuline toevoegen.
Antwoord 2.
Bijwerkingen, contra-indicaties en interacties zijn altijd een reden om te kiezen voor een ander geneesmiddel. Gelukkig is de keuze qua geneesmiddelen op diabetes-, hypertensie- en/of hypercholesterolemie gebied groot. Dus dit hoeft geen reden te zijn om dit niet te doen. Dit betekent wel dat de behandeling niet eenvoudig meer is. Patiënten met diabetes gebruiken veel geneesmiddelen en hierbij moet zorgvuldig worden nagegaan of er inderdaad geen bijwerkingen, contra-indicaties of interacties. Wij gebruiken hiervoor de invulformulieren uit het boek ‘protocollaire diabeteszorg’ die ook onder downloads staan.
Antwoord 3.
De Nederlandse diabetesrichtlijnen zijn wat kosten-baten betreft onderzocht. Dit onderzoek is uitgegeven in een boekje van het CBO: Effecten en kosten van de herziene richtlijnen voor diabetes (ISBN: 90-76906-19-X). Uit dit onderzoek blijkt dat het volgen van de richtlijnen (ook van de NHG-standaard) kosten-effectief is. Dus maatschappelijk bezien is het verantwoord om de richtlijnen te volgen. De kosten van complicaties die het gevolg zijn van een ‘slecht’ behandelde patiënt zijn hoger dan de kosten van de behandeling (de behandeling met middelen uit de standaard, dus niet de duurdere middelen).
En dat nu het wat moeilijker deel van uw vraag. NNT, oftewel numbers needed tot treat: hoeveel patienten moeten hoelang behandeld worden om 1 complicatie te voorkomen. De NHG-standaard is gebaseerd op de United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS). Deze studie werd in 1976 opgezet en is in 1997 gestopt. Aan de studie hebben 5100 patiënten met type 2 diabetes meegedaan in totaal 23 klinische centra en de kosten van deze studie waren 23 miljoen engelse ponden. In de UKPDS zijn verschillende behandelingen met elkaar vergeleken waarbij steeds een intensieve behandeling vergeleken is met een minder intensieve behandeling. Gekeken werd of een intensievere behandeling minder risico gaf op complicaties dan een minder intensieve behandeling. In de UKPDS zijn 2 belangrijke onderdelen onderzocht: het effect van glucosecontrole en van bloeddrukcontrole. De uitkomsten van de UKPDS staan ook op onze site onder ‘lezen’ Hierin worden de NNT’s ed goed beschreven.
Glucoseregulatie:
De UKPDS leert ons dat 22 diabetes type 2 patiënten gedurende 10 jaar intensief dienen te worden behandeld om één globaal diabeteseindpunt te voorkomen, dat er 88 patiënten gedurende 10 jaar intensief dienen te worden behandeld om één sterfgeval ten gevolge van diabetes type 2 te voorkomen, dat 38 dergelijke patiënten dienen te worden behandeld om in deze tijdsperiode één hartinfarct te voorkomen en dat 37 dergelijke patiënten dienen te worden behandeld om in 10 jaar tijd één microvasculaire complicatie te voorkomen. De auteurs van de UKPDS stellen in hun conclusies dat intensieve glycemie controle de kans op diabeteseindpunten vermindert en dat het grootste effect (namelijk een relatieve risicoreductie van 25%) kon worden bereikt voor microvasculaire complicaties.
Bloeddrukregulatie:
De UKPDS leert ons dat 6 diabetes type 2 patiënten gedurende 10 jaar intensief qua bloeddruk dienen te worden behandeld om één globaal diabeteseindpunt te voorkomen. 15 patiënten moeten gedurende 10 jaar intensief behandeld worden om één sterfgeval ten gevolge van diabetes type 2 te voorkomen.
Cholesterolregulatie
De NHG-standaard baseert haar beleid betreffende de cholesterolbehandeling oa op de 4S studie (Scandinavian Simvastatin Survival Study). In dit onderzoek is een subgroepanalyse(n=202) gemaakt van patiënten met diabetes mellitus die vrijwel uitsluitend type 2 betrof. Daaruit bleek dat de reductie van het risico van coronaire hartziekten na een cholesterolverlaging met cholesterolsyntheseremmers bij diabeten groter (4S) was dan bij niet-diabeten. NNT was 4 patiënten. Dus om 1 grote complicatie op het gebied van hart- en vaatziekten te voorkomen moesten 4 patiënten (bekend met een hart- en vaatziekte en hypercholeserolemie) 5,4 jaar behandeld worden met statine.
Kortom,
De UKPDS levert hard bewijs dat het intensiever behandelen van patiënten complicaties verminderd. Dit kost de gezondheidzorg geld en inspanning. Zoals al eerder vermeld zijn de richtlijnen in Nederland kosten-effectief. Als er duurdere geneesmiddelen worden gebruikt dan is de vraag maar of we deze kosten-effectiviteit nog wel halen. Door hier te klikken komt u in de tabel uit het farmacotherapeutisch kompas van 2004. Hieruit blijkt dat sommige diabetesgeneesmiddelen (zoals pioglitazon en rosiglitazon) 10-30 keer zo duur zijn dan de geneesmiddelen die in de UKPDS zijn gebruikt, zonder dat van deze middelen aangetoond is dat ze minder complicaties opleveren (en dus beter zijn) dan de goedkopere geneesmiddelen.
Stel een arts besluit 22 diabetespatiënten 10 jaar te behandelen met metformine. Dit kost 10.500 euro (exclusief kosten van de apotheker). Hiermee voorkomt de arts 1 complicatie. Stel dat een andere arts dit zelfde probeert te bereiken, maar dan met pioglitazon, er van uit gaande dat dit even effectief is als metformin ( wat nog niet bewezen is.). Dan zijn de kosten 120.000 euro om 1 complicatie te voorkomen !.
Wij verbazen ons dan ook wel eens waarom deze middelen toch een behoorlijk marktaandeel hebben, maar ja: de reclame wint van het bewijs.
Mvg
S.T. Houweling
N. Kleefstra
E. van Ballegooie
Â
-
AuteurBerichten