Categorie: Algemeen (geen categorie)
-
AuteurBerichten
-
27 december 2002 om 22:00 Reactieklaas reenders huisarts van 1970-2001 en lid DB Nederl Diabetes
Beste Auteurs van het boek Protocollaire Diabeteszorg
Ik heb recent met Bas Houweling gediscussieerd over sommige
teksten in jullie boek met name waar opzettelijk van de Standaard wordt afegweken. Als medeauteur van deze Standaard vind ik het prima als adviezen uit deze Standaard onder vuur komen te liggen, maar het moet dan wel goed onderbouwd worden en dat vind ik niet van de bewering op pag 17:
“Wij zijn van mening dat voor de diagnsotiek van diabetes alleen gebruikt kan worden van glucosewaarden in het veneuze plasma”. Ook de Amerikaanse Diabetes Association zou dat vinden. Ik ben het hier volstrekt niet mee eens.De diagnose diabetes wordt meestal in de huisartspraktijk vermoed en bevestigd door een eenvoudige door de praktijkassistente uit te voeren vingerprik, waarna meting
met een hopelijk jaarlijks geijkte glucometer. Heel vaak vindt men dan waarden nuchter van 8 mmol of hoger en vaak niet nuchter> 10 mmol. Bij die waarden mag men de patient
ook met een vingerprik (capillaire meting)als diabeet beschouwen en is een veneuze meting niet nodig. Natuurlijk weet ik wel dat de capillaire minder kans geeft op meetfouten (ongever 15 % te hoog of te laag) maar bij 8 mmol zit je ruimschoots boven die foutenmarge.
Het is voor deze categorie vaak oudere patienten dus niet nodig en alleen maar belastend om ook nog eens extra veneus geprikt te moeten worden vaak in het laboratorium van een ziekenhuis. Reizen, andere omgeving en de veneuze prik op zich is een extra belasting in deze gevallen. Dus niet doen.. In Amerika werken huisartsen vaak
in ziekenhuizen en daarom wordt in de amerikaanse Standaard alleen maar over plasma gesproken.
Alleen wanneer de nuchter bepaalde capillair gemeten bloedglucose dicht bij de grenswaarde ligt van 6 mmol is het steeds weer de vraag: is het wel een diabeet?
De NHG standaard adviseert dan ook “” bij marginaal afwijkende waarden alsnog een bepaling te doen in het laboratorium.””Maar men moet van de uitzondering geen regel maken, zoals hier is gebeurd, waardoor de belasting van de huisartspraktijk en de potentiele patient toeneemt.
Ik ben benieuwd naar de reactie van de auteurs..
31 december 2002 om 11:21 ReactieDISCOURSEGeachte collega,
Hartelijk dank voor uw reactie op onze website. De discussie die u aanzet is uiterst belangrijk omdat er in het veld veel misverstanden over zijn. Met de huisartsen rond Zwolle zijn wij al een tijd in discussie over dit onderwerp.
In ons forum heeft u bij uw functie gezet dat u lid bent van het dagelijks bestuur van de Nederlandse Diabetes Federatie. Dit is belangrijk om te weten voor de mensen die de discussie volgen. Toch willen we aan u vragen of u deze vraag op persoonlijke titel stelt, of namens het bestuur van de NDF. Mocht dat het geval zijn, dan wordt de discussie op een breder plan getrokken en zo mogelijk nog belangrijker.
De bedoeling van ons boek is om zo min mogelijk van de bestaande richtlijnen af te wijken. Op een enkele uitzondering na hebben we dit ook niet gedaan omdat wij van mening zijn dan de NHG-standaard diabetes mellitus type 2 een goede standaard is.
Ook wat betreft de diagnostiek van diabetes mellitus wijken we niet af van deze standaard omdat de standaard zegt dat “de diagnostiek van diabetes mellitus berust op het aantreffen van verhoogde bloed- of plasmaglucosespiegels”. Nauwkeurige diagnostiek kan alleen gedaan worden middels een veneuze plasmaglucosebepaling in een laboratorium omdat de huidige draagbare glucosemeters te onnauwkeurig zijn, met afwijkingen die 10 tot 15% kunnen zijn, zoals ook vermeld in de standaard (zie in onderstaande). Dit onderbouwen we verder op pagina 61 van het boek ‘protocollaire diabeteszorg’. Ook op ons vraagforum van deze website hebben we hier een uitvoerige onderbouwing op gegeven (zie vraag “draagbare bloedglucosemeters en de diagnostiek van diabetes”)Zoals reeds aangegeven: de volgende zin uit de NHG-standaard raakt de kern van ons bezwaar tegen de diagnostiek met een draagbare glucosemeter:
“Draagbare meters hebben, zelfs indien zij regelmatig geijkt worden, een meetfout van 10 tot 15%, in verband waarmee wordt geadviseerd bij marginaal afwijkende waarden alsnog een bepaling in het laboratorium te laten verrichten.”
De diagnose diabetes mellitus mag volgens de standaard gesteld worden indien een nuchtere capillaire meting (middels een vingerprik) een glucosewaarde laat zien van 6,0 mmol/l of hoger. Deze grenswaarde houdt geen rekening met de vermelde meetfout. Als we nu eens uitgaan van een meter die 15% afwijkt van de ijkmeter dan zou het kunnen zijn dat een patiënt met een capillaire bloedglucose van 6,1 op de ijkmeter (= diabetes mellitus) 5,2 mmol/l heeft op deze draagbare meter en dus ten onrechte niet de diagnose diabetes mellitus krijgt. Het kan ook zijn, dat de meetfout de andere kant op telt, en dan krijgt iemand ten onrechte het predikaat diabetes mellitus opgeplakt.
Rekening houdend met een afwijking van 10-15% hebben we het over 0,9 mmol/l. De standaard spreekt van marginaal, maar kunnen we hier nog wel van marginale afwijkingen spreken?U heeft wel gelijk als het gaat om de hoge bloedglucosewaarden die gevonden worden met een capillaire meting. Bij alle waarden boven of gelijk aan 6,0 mmol/l + 15% = 6,9 mmol/l nuchtere bloedglucosewaarde via een capillaire meting mag de diagnose diabetes mellitus gesteld worden. Deze patiënten zouden dan volgens ons protocol onterecht naar een laboratorium moeten (omdat wij zeggen dat bij iedereen de diagnose gesteld moet worden via een veneuze labbepaling). Dit is volgens ons ook uw belangrijkste bezwaar. Echter, iedereen bij wie de diagnose diabetes mellitus is gesteld, dus ook uw patiënt met een nuchtere bloedglucose van 8 mmol/l moet toch al naar het laboratorium volgens de standaard:
“de huisarts vraagt na het vaststellen van de diagnose diabetes mellitus het volgende laboratoriumonderzoek aan: glyHb, vetspectrum (inclusief triglyceriden) en creatinine.” De bepaling van het triglyceride gehalte moet eigenlijk nuchter gebeuren, dus waarom zou er dan niet een nauwkeurige nuchtere veneuze plasmaglucosewaarde bij bepaald worden. De afwijking van gebruik van de huidige gangbare laboratoriumtechnieken zijn immers maar 2-3%.Kortom, wij zijn van mening dat het belangrijk is om een goede diagnose te stellen. Een foutieve diagnose lijkt ons zowel voor de hulpvrager als voor de hulpverlener niet acceptabel. Patiënten die onterecht de diagnose diabetes niet krijgen, missen de behandeling zoals de NHG-standaard dit voorschrijft, terwijl patiënten die onterecht de diagnose diabetes mellitus krijgen als ‘ziek’ bestempeld zouden worden terwijl ze dit (nog) niet zijn. Van marginale afwijkingen is geen sprake bij een diagnostische onderzoeksmethode met een meetfout van 10-15%. Patiënten bij wie het al zeer duidelijk is dat ze diabetes mellitus hebben in de huisartspraktijk moeten toch naar het laboratorium voor aanvullend onderzoek.
Natuurlijk kunnen de draagbare bloedglucosemeters in de huisartspraktijk goed gebruikt worden als screeningsinstrument. Echter, hierbij is het belangrijk dat de gebruiker zich bewust is van de mogelijke meetfout. Theoretisch zou dat zelfs betekenen, dat iedereen met een capillaire bloedglucowaarde van 4,7 mmol/l (5,6 mmol/l – 15%) of hoger naar het lab gestuurd moeten worden voor een nauwkeurige nuchtere veneuze bepaling. Een waarde van van 7,0 mmol/l of hoger is dan bepalend voor diabetes mellitus, terwijl bij glucosewaarden tussen 6,1-6,9 sprake is van een gestoord nuchter glucose.
Nog een laatste noot:
Ondanks dat de richtlijnen in Amerika misschien anders zijn omdat er weinig met draagbare bloedglucosemeters wordt gewerkt spreekt de American Diabetes Association (ADA) zich toch duidelijk uit over draagbare bloedglucosemeters. De ADA zegt in haar laatste richtlijnen dat de draagbare meters zelfs niet als screeningsinstrument gebruikt mogen worden:
“Capillary blood glucose testing using a reflectance blood glucose meter has also been used but because of the imprecision of this method, it is better used for self-monitoring rather than as a screening tool” (1).
Hoewel wij ons natuurlijk niet onmiddellijk hoeven aan te sluiten bij wat in het buitenland wordt vastgesteld, is het toch de moeite waard om de argumenten, die zij voor een dergelijk standpunt hebben, onder ogen te zien.Wij zijn benieuwd naar uw reactie.
Met vriendelijke groet,
S.T. Houweling, artsonderzoeker
N. Kleefstra, artsonderzoeker
H.J.G. Bilo, internistLiteratuur
1. Position Statement. Screening for Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 25:S21-S24, 2002. http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/25/suppl_1/s21 -
AuteurBerichten