Categorie: Algemeen (geen categorie)
-
AuteurBerichten
-
19 januari 2006 om 13:58 ReactieL. Oldersma, POH
Bij micro albuminurie starten we als 1e keus de ACE remmer.
Waarom starten we geen Angiotensie Recepter blokker?
Heeft de ace remmer wel de voorkeur? Zo ja waarom?
Heeft combi therapie ook meerwaarde.
25 januari 2006 om 21:55 Reactiediabetes2.nlGeachte collega,
Zie voor een uitvoerig overzicht onderstaande opsomming:
Zie ook deze link:http://forum.diabetes2.nl/w-agora/download_thread.php?site=diabetes2forum&bn=diabetes2forum_behandeling&thread=1118990789
Met vriendelijke groet,
H.J.G. Bilo
Â
6.2.2 behandeling met antihypertensiva
6.2.2.1 gebruik van medicamenten bij normotensie
Gebruik van een ACE remmer leidt tot een vermindering van de kans op het ontstaan van microalbuminurie of macroalbuminurie, ook bij normotensieve patiënten. Dit geldt bij zowel T1DM (1,2) als bij T2DM (3).
Mij patiënten met T1DM en gebruik van een ACE-remmer werden bij gemiddelde behaalde bloeddrukwaarden van 122/73 en 122/79 mmHg verminderingen van het albumineverlies in de urine bereikt van 30% na 30 maanden (1) en 18% na 24 maanden (2).
Het lange termijn effect van ACE-remming is bij T2DM met name onderzocht bij mensen beneden de 50 jaar aan het begin van de studie (3). Hierbij is naast het effect op de progressie van urine albumineverlies ook een gunstig effect op het behoud van nierfunctie vastgesteld (4).
Â
Er is voldoende overtuigend bewijs dat ACE remming de progressie van microalbuminurie naar macroalbuminurie kan uitstellen en de regressie naar normoalbuminurie kan bevorderen. Onduidelijk is of dit ook leidt tot een vermindering van het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor nierfunctie vervangende therapie (5-10).
Â
Â
    A1
Bij T1DM wordt bij gebruik van een ACE-remmer en bloeddrukken van 122/73-79 mmHg de kans op het ontstaan van micro- of macroalbuminurie verkleind
(A1 voor referenties 1 en 2)
Â
Â
    A2
Gebruik van een ACE-remmer door mensen met T2DM beneden de 50 jaar leidt tot een vermindering van progressie van nierschade
(A2 voor referenties 3 en 4)
Â
Â
    A2
Gebruik van een ACE-remmer door mensen met T2DM leidt tot een vermindering van progressie van albumineverlies in de urine
(A2 voor referentie 3)
Â
Â
Â
Advies
Niveau 1
Start bij T1DM bij het ontstaan van microalbuminurie een ACE-remmer
Â
Â
Advies
Niveau 3
Start bij T2DM en een leeftijd beneden de 50 jaar bij het ontstaan van microalbuminurie het starten van een ACE-remmer ongeacht de bloeddruk
Â
Advies
Niveau 3
Start bij T2DM bij het bestaan van microalbuminurie of macroalbuminurie een ACE-remmer of een angiotensine-II-antagonist bij hypertensie
Â
Advies
Niveau 4
Start bij T2DM en microalbuminurie of macroalbuminurie een RAAS-remmer ongeacht de bloeddruk
Â
Â
Â
Referenties
(1)Â Â Mathiesen ER, Hommel E, Giese J, Parving HH. Efficacy of captopril in postponing nephropathy in normotensive insulin dependent diabetic patients with microalbuminuria. BMJ 1991; 303: 81-7
(2)Â Â Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. The EUCLID study group. Lancet 1997; 349: 1787-92
(3)Â Â Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Katz B, Lishner M. Long-term stabilizing effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive Type II diabetic patients. Ann Int Med 1993; 118: 577-581
(4)Â Â Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Long-term renoprotective effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arch Int Med 1996;156:286-9.
(5)Â Â Romero R, Salinas I, Lucas A, Abad E, Reverter JL, Johnston S, et al. Renal function changes in microalbuminuric normotensive type II diabetic patients treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. Diabetes Care 1993;16:597-600.
(6)Â Â Sano T, Hotta N, Kawamura T, et al. Effects of long-term enalapril treatment on persistent microalbuminuria in normotensive type 2 diabetic patients: results of a 4-year, prospective, randomized study. Diab Med 1996;13:120-4.
(7)Â Â Ahmad J, Siddiqui MA, Ahmad H. Effective postponement of diabetic nephropathy with enalapril in normotensive type 2 diabetic patients with microalbuminuria. Diab Care 1997;20:1576-81.
(Â Â HOPE Study Investigarors Effects of ramipril on cardiovascularand microvascualr outcomes in people with diabetes mellitus: results of te HOPE study and MICRO-hope substudy
(9)Â Â Parving H-H, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870-8.
(10)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Tan KC, Chow WS, Ai VH, Lam KS. Effects of angiotensin II receptor antagonist on endothelial vasomotor function and urinary albumin excretion in type 2 diabetic patients with microalbuminuria. Diabetes/Metab Res Rev 2002;18:71-6.
(11)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Strippoli GFM, Craig M, Deeks JJ, Schena FP, Craig JC. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review
BMJ 2004; 329: 828-839Â
6.2.2.2 gebruik van medicamenten bij hypertensie
Een strikte controle van de bloeddruk vermindert de kans op nierfunctieverlies (1-3).
Â
Gebruik van ACE-remmers
Bij T1DM
Bij patiënten met T1DM en macroalbuminurie / proteïnurie bleek nierfunctiebescherming bij gebruik van een ACE-remmer en een gemiddelde behaalde bloeddruk van 130/80 mmHg (4). In de Lewis-studie bleek ACE-remming gedurende drie jaar geassocieerd met een relatieve risicoreductie van 50% op één van de gecombineerde eindpunten mortaliteit, dialyse of transplantatie. Dit effect bleek op te treden onafhankelijk van de verlaging van de bloeddruk.
Deze laatste bevinding wordt bevestigd in een mata-analyse (5).
ACE-remmers zijn meer effectief dan andere antihypertensiva bij het verminderen van de kans op het optreden van een microalbuminurie (6) en het verminderen van de (micro)albuminurie (7). De mate van vermindering van de (micro)albuminurie heeft voorspellende waarde wat betreft het uiteindelijke effect: hoe groter de vermindering van de (micro)albuminurie, des te beter het beschermende effect (.
Bij T2DM
Behandeling met een ACE-remmer als additionele therapie gedurende 4,5 jaar bij T2DM met microalbuminurie leidde tot een afname van de relatieve kans op een cardiovasculair incident van 25%, zowel bij mensen met een normale nierfunctie als bij mensen met een licht verminderde nierfunctie (1, 9). De meeste studies met ACE-remmers zijn uitgevoerd met de hogere doses van de ACE-remmers (1,4,5,10,11).
Bij vermoeden op dan wel aanwezigheid van significante nierarteriestenose dient ACE-remming met uiterste omzichtigheid dan wel helemaal niet toegepast te worden. Op de diagnostiek en behandeling van nierarteriestenose wordt binnen deze consensus verder niet ingegaan.
Overigens is het de mening van de werkgroep, dat bij het starten van een RAAS-remmer het meten vóór begin van de behandeling en binnen drie weken na het starten van de behandeling van kalium en kreatinine obligaat is.
Â
Â
    A2
Bij T1DM, hypertensie en manifeste diabetische nefropathie is gebruik van een ACE-remmer geassocieerd met een verminderde kans op het zich voordoen van mortaliteit, dialyse, of transplantatie
(A2 voor referentie 4)
Â
    A1
Gebruik van ACE-remmers geeft een significant beter effect op de vermindering van het albumineverlies in de urine dan andere antihypertensiva (met uitzondering van de angiotensine II antagonisten, zie in het onderstaande). Dit effect is niet alleen bloeddrukgebonden.
(A1 voor referenties 5-7)
Â
Â
    A2
Gebruik van een ACE-remmer bij T2DM met hypertensie en normo- of microalbuminurie is geassocieerd met een vermindering van de kans op progressie van nierschade en hart- en vaatziekten
(A2 voor referentie 1)
Â
Â
Advies
Niveau 1
Bij T1DM, hypertensie en manifeste nefropathie heeft ACE-remming de voorkeur boven andere medicatie
Â
Advies
Niveau 3
Bij T2DM, hypertensie en nog niet of ternauwernood aanwezige nierschade (K-DOQI stadia 1 en 2) heeft een ACE-remmer de voorkeur (naast angiotensine II antagonisten, zie in het onderstaande)
Â
Advies
Niveau 4
Omdat de mate van vermindering van het albumineverlies in de urine een voorspellende waarde lijkt te hebben aangaande het uiteindelijke beschermende effect van een ACE-remmer, wordt aangeraden om zo hoog mogelijk te doseren.
Â
Â
Advies
Niveau 4
Bij het starten van een RAAS-remmer dient vóór aanvang van de behandeling en binnen drie weken na de start een kalium- en kreatininecontrole plaats te vinden.
Â
Â
Gebruik van angiotensine II antagonisten
Ook voor AIIA’s zijn gunstige resultaten aangetoond, echter met name bij T2DM. In één studie werd bij het gebruik van een 300 mg irbesartan door patiënten met T2DM en microalbuminurie een vermindering van de absolute kans op progressie naar macroalbuminurie van 5% vs 15% bij placebo aangetoond (12). Dit renoprotectieve effect was derhalve onafhankelijk van de mate van bloeddrukverlaging.
Bij het reeds bestaan van diabetische nefropathie bij T2DM met macroalbuminurie en een verminderde nierfunctie werd door gebruik van irbesartan gedurende 2,6 jaar de absolute kans op het verdubbelen van het serum kreatinine verkleind van 25% tot 17% (13).
Bij een vergelijkbare studie bleek bij gebruik van losartan gedurende 3,4 jaar bij 22% een verdubbeling van het serum kreatinine op te treden, dit in vergelijking met 26% in de placebo groep (14). Er werd bij beide studies geen verschil gevonden tussen het gebruik van een AIIA en placebo wat betreft het risico op cardiovasculaire mortaliteit.
Â
    A2
Bij T2DM met weinig tot geen nierschade (K-DOQI stadia 1 en 2) en microalbuminurie leidt gebruik van een angiotensine-II antagonist tot een vermindering van de progressie en soms ook regressie van microalbuminurie naar normoalbuminurie
(A2 voor referentie 12)
Â
Â
    A1
Bij T2DM en manifeste nierschade (K-DOQI stadia 3 en 4, en macroalbuminurie) leidt het gebruik van een angiotensine-II antagonist tot een minder grote kans op progressie van nierschade
(A1 voor referenties 13 en 14)
Â
Advies
Niveau 3
Bij T2DM en nog niet of ternauwernood aanwezige nierschade heeft een angiotensine-II antagonist de voorkeur (naast ACE-remmers, zie in het bovenstaande)
Â
Â
Advies
Niveau 1
Bij T2DM en manifeste nierschade heeft een angiotensine-II antgonist de voorkeur
Â
Â
ACE-remming vs AIIA
Er is één vergelijkende lang lopende vergelijkende studie gedaan bij mensen met T2DM en met name microalbuminurie en een nog redelijke tot goed intact zijnde nierfunctie (15). Bij deze studie bleek na 5 jaar het effect van AIIA en ACE-remmer op de mate van nierfunctieverlies niet significant verschillend. Deze resultaten zijn niet zonder meer vertaalbaar naar mensen met T2DM en een verder verminderde nierfunctie.
Bij een meta-analyse van de effecten van ACE-remming vs AIIA werd geconcludeerd, dat ACE-remming de mortaliteit wel beïnvloedde, dit in tegenstelling tot de AIIA’s, en dat de renale effecten vergelijkbaar waren (16). Er ontbreken vooralsnog rechtstreekse vergelijkingen bij mensen met DM en meer voortgeschreden nefropathie.
Â
    A2
Bij een vergelijkend onderzoek zijn de effecten op het behoud van de nierfunctie bij mensen met T2DM en weinig nierschade van een ACE-remmer en een angiotensine-II antagonist vergelijkbaar
(A2 voor referentie 15)
Â
Â
Advies
Niveau 3
Beschouw ACE-remming en Angiotensine-II antagonisme als vergelijkbaar wat betreft de bescherming van de nierfunctie bij mensen met T2DM met weinig tot geen nierschade (K-DOQI stadia 1 en 2)
Â
Â
ACE-remming gecombineerd met AIIA
Gezien de verschillende aangrijpingsmechanismen is ook onderzoek gedaan naar de effecten van combinatie van ACE-remmers en AIIA’s bij T2DM. De bevindingen van de CALM I, waarin zowel een AII-antagonist met een ACE-remmer werd gegeven in een korte termijn studie (24 weken) bij T2DM en microalbuminurie, leverden aanwijzingen voor het nut van combinatie behandeling. Door combinatie van beide medicamenten werd een groter effect gevonden op de bloeddruk en het eiwitverlies (17). Echter, in de CALM II, wederom bij T2DM en microalbuminurie, werd bij gebruik van een hogere dosis ACE-remming en een behandelduur van één jaar geen extra verschil gevonden tussen de ACE-remmer alleen en de combinatie van een ACE-remmer en een AIIA (18). Bij deze laatste studie was overigens het eerste doel de verlaging van de bloeddruk en veel minder de beïnvloeding van de albuminurie.
Eigenlijk zijn aangaande het effect op eiwitverlies en mate van bescherming van de nierfunctie tot nu toe alleen lange termijn effecten bekend van een studie bij patiënten zonder diabetes mellitus met duidelijke nierfunctiestoornissen en proteïnurie. In de COOPERATE studie werd na 2,9 jaar bij combinatiebehandeling van een ACE-remmer en een AIIA bij slechts 11% van de combinatiegebruikers in vergelijking met 23% van de ACE-remmer gebruikers en 23% van de AIIA gebruikers een gecombineerd primair eindpunt (verdubbeling serum kreatinine, eindstadium nierfalen) bereikt (19). Bij deze gecombineerde therapie is naar de mening van de werkgroep extra waakzaamheid wat betreft de effecten op het serum kalium aangewezen.
Â
<table style="BORDER-RIGHT: medium none; BORDER-TOP: medium none; MARGIN-LEFT: -1.9pt; BORDER-LEFT: medium none; BORDER-BOTTOM: medium none; BORDER-COLLAPSE: collapse; mso-table-layout-alt: fixed; mso-border-top-alt: solid black 1.5pt; mso-border-bottom-alt:
-
AuteurBerichten