Categorie: Algemeen (geen categorie)
-
AuteurBerichten
-
6 april 2006 om 09:23 ReactiePaul Handgraaf
Geacht Forum,
In de nieuwe NHG standaard staat dat jaarlijks de nierfunctie "berekend" moet worden aan de hand van de Cockcroft formule.
Bij een uitkomst lager dan 50 moet metformine gestopt worden en vervangen worden door insuline. Hoe "comfortabel" dat tegenwoordig ook kan, voor veel mensen toch niet echt een aanlokkelijk vooruitzicht.
Met name voor de grensgevallen roept de cockcroft toch wel wat vragen op.
Bij voorbeeld:
een dame van 75 jaar oud, 89 kg, BMI 33, kreatinine 120 -> cockcroft 50. Stel dat deze mevrouw af zou weten te vallen tot 68 kg, haar BMI is dan 25 maar haar cockcroft daalt tot 39. Als dank voor haar inspanningen mag ze dan insuline gaan spuiten. Weet ze niet af te vallen, dan zakt op haar 77e verjaardag de cockcroft naar 49. Ook dan moet ze insuline gaan spuiten.
Als deze mevrouw de afgelopen vijf jaar bij de jaarcontrole een constant kreatinine gehalte zou hebben gehad, kun je dan zeggen dat de nierfunctie niet achteruit gaat? Nuspelen de factoren gewichten leeftijd een erg groete rol, heeft iemand met een gezond gewicht een slechtere nierfunctie dan iemand die te zwaar is? Tot slot, hoeveel van deze mensen moet je NIET behandelen met metformine om een keer een melkzuuracidose te voorkomen of mag je dit zo niet stellen?
Met vriendelijke groet,
Paul Handgraaf
8 april 2006 om 10:52 Reactiediabetes2.nlGeachte collega,
Uw "probleem" is volkomen invoelbaar. In dit kader is het belangrijk om uw gezonde medische verstand te gebruiken. In het a.s juni-nummer van DiabeteSpecialist ( dat naar alle huisartsen in Nederland verstuurd zal worden ) stelt prof. Guy Rutten, voorzitter van de werkgroep die de NHG Standaard Diabetes herzien heeft, dat de Standaard gezien moet worden als "een betrouwbaar houvast, geen kookboek", m.a.w. u moet van de Standaard afwijken als u dat medisch nodig acht en verantwoord vindt. De grenswaarde voor de klaring van 50, waaronder u moet stoppen met de metformine , is dus niet absoluut. Bij de beoordeling laat de u de leeftijd en levensverwachting van de patient meespelen, de comorbiditeit ( wel of geen hartfalen, alcoholisme etc), het alternatief ( wel of geen insuline spuiten) en het beloop van de nierfunctie ( stabiel of gestage achtergang ). Kortom het getal 50 is reden voor een moment van reflectie, waarna u besluit om weer door te gaan met metformine ( wat wij in het geval van uw patient zeker zouden doen) of te stoppen. Soortgelijke overwegingen kunnen ook gemaakt worden bij de behandeling met antihypertensieve medicatie ( 80 jarige met systolische bloeddruk van 148 mm Hg wel of niet behandelen?) en ook bij de cholesterolverlagende medicatie. Het leveren van maatwerk voor de patient, met beargumenteerd afwijken van de Standaard, maakt diabeteszorg zo aardig !
Met vrienedelijke groet, Evert van Ballegooie
9 april 2006 om 10:39 ReactieDr. Adriaan Kooy, internist-vasculair geneeskundigeGeachte heer Handgraaf,
Â
De vraag die u stelt is uitermate nuttig, en geeft aan dat de afweging van de ‘benefits’ en ‘risico’s’ Â bij het metforminegebruik zorgvuldig gemaakt moet worden. Daarbij geldt dat de creatinineklaring benaderd met de Cockcroft-formule een ‘grijs gebied’ (30-50 ml/min) kent voor de besluitvorming om te stoppen danwel juist door te gaan met (een lage(re) dosering) metformine.
Â
Als handreiking zou ik een aantal wetenswaardigheden en ‘wegingsfactoren’ willen meegeven, gevolgd door mijn advies:
Â
- De kans op lactaatacidose is bij metforminegebruik niet verhoogd indien dit middel niet wordt toegepast bij (een combinatie van) chronisch leverlijden, nierinsufficiëntie, ernstig hartfalen en / of hypoxisch longfalen.
- Terwijl het beruchte fenformine de lactaatoxidatie in de lever remt, stimuleert metformine juist de hepatische lactaat oxidatie. Dit verklaart ook het aanzienlijke verschil in het risico op lactaatacidose tussen beide biguaniden. Lactaatacidose is dus een beruchte bijwerking van fenformine, maar komt bij metformine zelden voor. Om het risico op lactaatstapeling vrijwel uit te sluiten is metformine gecontraïndiceerd bij leverfalen, nierfalen (creatinineklaring < 40 ml/min), hartfalen en hypoxisch longfalen. Bij het in acht nemen van deze contra-indicaties, lijkt het optreden van een (zeldzame) lactaatacidose bij metforminegebruik eerder een co-incidentie dan een gevolg van het gebruik van dit middel (18,19).
- Een recente aanvullende analyse van de UKPDS-data toont aan, dat de metforminedosering, verdeeld in drie groepen (< 1000 mg/dag; 1000-1699 mg/dag; > 1700 mg/dag), geen invloed heeft op de afname van het risico op coronaire hartziekten (test voor heterogeniteit: p=0.32) (20). Deze bevindingen geven aan dat de cardioprotectieve effecten van metformine, waargenomen bij type 2 diabeten met overgewicht, waarschijnlijk niet dosisafhankelijk zijn in de onderzochte variatiebreedte. Het lijkt er op, dat patiënten al vanaf een lage dagdosis van 500 mg kunnen profiteren van een zekere beschermende werking van metformine tegen coronaire hartziekten.
- Metformine heeft een meerwaarde voor de glucoseregulatie, de effectiviteit van de fibrinolyse en voor een aantal belangrijke vaatwandeigenschappen (17,25).
- Metformine remt vooral de (nachtelijke) hepatische glucosemobilisatie. Een geïndiceerde lage dagdosis kan éénmaal daags voor de nacht worden gegeven, en helpt dan vooral bij de regulatie van de nuchtere bloedsuiker. Â
Â
Samenvattend adviseer ik bij de patiënt in de geschetste situatie de metforminedosering te continueren, zolang de creatinineklaring boven de 40 ml/min is (of met Cockcroft wordt geschat), maar dat bij ‘belastende’ comorbiditeit als leverlijden en hypoxisch longfalen de metforminedosering wordt geminderd of uiteindelijk gestopt. De uiteindelijke behandelingsstrategie vergt maatwerk toegespitst op de situatie van de individuele patiënt, en een zeker ‘fingerspitzengefuhl’ van de behandelaar met nauwgezette vervolgcontroles. Vermeldenswaard is dat patiënten met relatieve contra-indicaties voordeel kunnen hebben van een lage dagdosis metformine (500-1000 mg), éénmaal daags gegeven voor de nacht.
Â
Vriendelijke groet,
Â
Adriaan Kooy
 Â
Literatuurverwijzingen:
Â
1.      Â
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854- 65. 2.       Bailey CJ, Grant PJ, Evans M, Fine Olivarius N de, Andreasen, AH, Fowler PBS, Good CB, Turner RC, Holman R, Stratton I, Kerner W. Correspondence on the UK Prospective Diabetes Study. Lancet 1988; 352: 1932-34.
3.       Johnson JA, Majumdar SR, Simpson SH, Toth EL. Decreased mortality associated with the use of metformin compared with sulfonylurea monotherapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 2244-48.
4.       Sasali A, Leahy JL. Is metformin cardioprotective? (Editorial) Diabetes Care 2003; 26: 243-44.
5.       Yki-Järvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 758-67.
6.       Wulffele MG, Kooy A, Lehert P, Bets D, Ogterop JC, Borger Van Der Burg B, Donker AJM, Stehouwer CDA. Combination of insulin and metformin in the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 2133-2140.
7.       Strowig SM, Avilés-Santa ML, Raskin P. Comparison of insulin monotherapy and combination therapy with insulin and metformin or insulin and troglitazone in type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1691-98.
8.       Solkema BGH van, Mulder-Wildemors LGM. Metformine: tweede jeugd. Pharma Selecta 2002; 18: 81-85.
9.      Â
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837- 53. 10.     National Institutes of Health: Third report of the national cholesterol education program expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Executive summary. Bethesda, MD, National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, 2001 (NIH publ. no. 01-3670).
11.     Ford ES, Giles WH. A comparison of the prevalence of the metabolic syndrome using two proposed definitions. Diabetes Care 2003; 26: 575-81.
12.     Howlett HCS, Bailey CJ. A risk-benefit assessment of metformin in type 2 diabetes mellitus: a review. Drug Safety 1999; 20: 489-503.
13.     Giugliano D, Quatraro A, Consoli G, Minei A, Ceriello A, De Rosa N, D’Onofrio F. Metformin for obese, insulin-treated diabetic patients: improvement in glycaemic control and reduction of metabolic risk factors. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44: 107-12.
14.     DeFronzo RA, Goodman AM. Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Multicenter Metformin Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 541-49.
15.     Nagi DK, Yudkin JS. Effects of metformin on insulin resistance, risk factors for cardiovascular disease, and plasminogen activator inhibitor in NIDDM subjects: a study of two ethnic groups. Diabetes Care 1993; 16: 621-29.
16.     Beisswenger PJ, Howell SK, Touchette AD, Lal S, Szwergold BS. Metformin reduces systemic methylglyoxal levels in type 2 diabetes. Diabetes 1999; 48: 198-202.
17.     Wiernsperger NF. Metformin: Intrinsic Vasculoprotective Properties. Diabetes Technology & Therapeutics 2000; 2: 259-272.
18.     Stacpoole PW. Metformin and lactic acidosis: guilt by association? Diabetes Care 1998; 21: 1587-88.
19.     Brown JB, Pedula K, Barzilay J, Herson MK, Latare P. Lactic acidosis rates in type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1659-63.
20.     Stratton I, Holman R. Is the cardioprotective effect of metformin in type 2 diabetes dose dependent? Diabetes 2003; 52; supplement 1: A 167-168 (718-P).
21.     Masoudi FA, Inzucchi SE, Wang Y, Havranek EP, Foody JM, Krumholz HM. Thiazolidinediones, metformin, and outcomes in older patients with diabetes and heart failure. An observational study. Circulation 2005; 111: 583-590.
22.     Wulffele MG, Kooy A, Lehert P, Bets D, Ogterop JC, Borger Van Der Burg B, Donker AJM, Stehouwer CDA. Effects of short-term treatment with metformin on serum concentrations of homocysteine, folate and vitamin B12 in type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo-controlled trial. J Int Medicine 2003; 254: 455-63.
23.     Wulffelé MG, Kooy A, Lehert P, Bets D, Donker AJM, Stehouwer CDA. Does metformin decrease blood pressure in patients with type 2 diabetes intensively treated with insulin? Diabetic Medicine 2005, ter perse.
24.     Wulffelé MG, Kooy A, Zeeuw D de, Stehouwer CDA, Gansevoort RT. The effect of metformin on blood pressure, plasma cholesterol and triglycerides in type 2 diabetes mellitus; a systematic review. J Int Med 2004; 256:1-14.
25.     Jager J de, Kooy, A, Wulffelé MG, Lehert P, Bets D, Donker AJM, Stehouwer CDA Effects of short-term treatment with metformin on markers of endothelial function and inflammatory activity in type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo-controlled trial. J Int Med 2005; 257:100-107.
26.     Meyer L, Guerci B. Metformin and insulin in type 1 diabetes: the first step. Diabetes Care 2003; 26: 1655-56.
       27. Meyer L, Böhme P, Delbachian I, Lehert P, Cugnardey N, Drouin P, Guerci B. The benefits of metformin therapy during   continuous subcutaneous insulin infusion treatment of type 1 diabetic patients. Diabetes Care 2002; 25: 2153-58.
-
AuteurBerichten