Categorie: Algemeen (geen categorie)
-
AuteurBerichten
-
18 april 2006 om 22:54 ReactieAnnemarie Hageman POH in opleiding
Ik ben praktijkondersteuner in opleiding en momenteel bezig met de module diabetes mellitus. Ik heb een vraag over de behandeling bij hypertensie. In de NHG-standaard blz. 142 staat bij het aandachtsstreepje thiazidediuretica dat RAS-remmers de voorkeur hebben vanwege het nierbeschermende effect. Deze middelen kunnen de progressie naar nierschade gunstig beinvloeden.
Verderop bij het laatste aandachtsstreepje staat dat de huisarts de nierfunctie moet controleren voordat de pat. met een RAS-remmer begint want – zo staat er – door deze middelen kan de nierfunctie bij mensen bij wie die functie al verminderd is, snel verslechteren. Contra-indicaties voor ACE-remmers zijn ernstige nierfunctiestoornissen….
Wat is nou de bedoeling? Bij ernstige nierfunctiestoornissen toch maar geen RAS-remmer?
Met vriendelijke groet,
Annemarie Hageman
19 april 2006 om 09:29 ReactieDiabetes2.nlGeachte collegaToen de RAAS-remmers werden geïntroduceerd, bleek bij sommige mensen bij gebruik een duidelijke verslechtering van de nierfunctie. Een dergelijke verslechtering werd met name gezien als er sprake was van een enkelzijdige of dubbelzijdige nierarteriestenose dan wel een ondervulling van de patiënt. Deze achteruitgang bleek met name hemodynamisch bepaald, met verlies aan filtratiedruk in de glomeruli als basis van het probleem. Immers: geen filtratiedruk, geen uitscheiding van afvalstoffen. Dat was reden om bij de eerste begeleidende teksten nierfunctiestoornissen als een contraïndicatie te benoemen.In de jaren erna bleek bij uitgebreide en goede onderzoeken, dat het langdurig gebruik van ACE-remming juist nierfunctiebeschermend werkt, ook bij al slechte nierfunctie. Dat bleek eigenlijk deels te berusten op hetzelfde fenomeen als al genoemd: een vermindering van de (filtratie)druk in de glomeruli (naast nog andere effecten, zoals een antiproliferatief effect op het mesangium). Hierbij gold en geldt: bij minder druk ook minder schade op lange termijn. Je kunt je hierbij goed voorstellen, dat er een omslagpunt is bij deze vermindering van de druk, waarbij het gunstige lange termijn effect wordt overheerst door het acute moment met verlies van te veel druk. In de praktijk blijkt dit zeldzaam. Daarenboven wordt er slechts zeer n een blijvende nierfunctieschade uitgelokt, als men zich tenminste houdt aan de regels aangaande controle van kreatinine en kalium.Concluderend kan RAAS-remming bij iedereen gebruikt worden, en met goed succes. Echter, naarmate er al meer nierschade is, en naarmate er al andere medicijnen zoals diuretica gebruikt worden, is er een grotere noodzaak voor het vroeg, en soms herhaald controleren van het kreatinine en kalium. Immers, hoe meer er al beschadigd is door andere redenen, hoe meer de kans, dat een verdere drukverlaging tot een vermindering van de filtratiecapaciteit leidt. Bij vrijwel iedereen met lichte tot matige nierschade zal starten van een RAAS-remmer leiden tot een licht stijgen van het serum kreatinine gehalte. Een dergelijke lichte stijging blijkt reversibel bij weer stoppen van de RAAS-remming. Er zijn geen vuistregels aan te geven, hoeveel stijging acceptabel is onder die omstandigheden.Ik houd zelf als vuistregel aan, dat ik een stijging van maximaal 25% van de uitgangswaarde nog accepteer, zolang ik daarnaast maar een goede bloeddrukdaling zie, geen hyperkaliëmie, en een daling van het albumineverlies in de urine. Dit soordt veranderingen lijken me echter altijd een goede reden voor overleg met de arts. Mocht de stijging te duidelijk zijn, dan is een verwijzing naar de internist voor analyse te overwegen.mvgHJG Bilo, internist -
AuteurBerichten