Aangemaakte reacties
-
AuteurBerichten
-
28 oktober 2020 om 21:45 In reactie op: bijwerking insuline?
Beste Hanneke
Dat is een heel verhaal.
Mw heeft nu maximaal oraal en 50E insulatard voor de nacht. Daarmee zit ze nuchter goed maar overdag te hoog.
Ophogen insulatard zal nuchter een probleem opleveren.
Er zijn dan een paar mogelijkheden:
1.Basaal bolus therapie
2.Proberen of een LW analoog een betere dagdekking geeft
3.Toevoegen glp-1 (wekelijks)Je bgeeft aan dat mw de 1e optie niet wil en mogelijk de 3e optie ook niet.
Dan blijft switchen naar langwerkend analoog over.
Op dit moment ook de makkelijkste keus; als dit niet lukt dan toch weer het gesprek aan gaan over de wekelijkse GLP1 toedieningGroet Martin Willink
28 oktober 2020 om 21:35 In reactie op: cvrm behandelingBeste Carole
Welke calculator bedoel je? Er zijn meerdere calculatoren beschikbaar binnen u prevent.
https://u-prevent.nl/calculators
Als je kiest voor de SCORE ( geen CV voorgeschiedenis, < 70 jaar en geen behandeling) dan kom je op een 10 jaars risico berekening uit.
Dat kan verlaging van cholesterol soms weinig opleveren op de 10 jaars overleving.
Je kan hiermee het gesprek met de patient aanFamilaire hypertriclyceridaemie
Voor zover ik weet is er geen duidelijke relatie met atherosclerose
Het is een goede verwijsindicatie voor vasculair geneeskundige om dit in kaart te brengenGroet Martin Willink
28 oktober 2020 om 21:25 In reactie op: SGLT2-remmer ipv SU?Beste POH-s
Vitale vrouw? Ik zie belaste CV voorgeschiedenis met aardig wat medicatie
Mw is ouder dan 70 heeft langer dan 10 jaar DM en gebruikt meerdere middelen. Dan is een HbA1c van 64 niet slecht.
Ik zie geen reden tot ophogen medicatie. Immers de bloedsuikerwaarden zijn minder van belang op de overleving dan de regulatie van bloeddruk en cheolesterol. Normoglycaemie is vooral voordelig voor microvasculaire schede ( oog, nier, zenuwbanen)
Vervangen van SU door SGLT2 is mogelijk. De voordelen zijn echter niet groot. Deze patiente heeft angina pectoris in haar VG staan. In de studies met SGLT2 kom ik die niet veel tegen. De vraag is of dit voor deze patient zoveel op kan leveren.
De huidige NHG standaard beveelt dit niet aan.
28 oktober 2020 om 21:11 In reactie op: behandelen met ACE-remmer?Beste POH-s
De reden voor een ACE remmer zou dan de ACR van 4,1 zijn?
Patiente heeft een prachtige bloeddruk en daarbij een heel licht verstoorde ACR
Ik denk niet dat haar overleving of achteruigang van ACR hier veel bdoor verbeterd.
Zeker nu de ACR niet verslechterdControle: goed; behandelen: nu niet
Groet Martin Willink
28 oktober 2020 om 21:07 In reactie op: MetformineBeste Mariska
Opvallend dat iemand met zo’n hoge leeftijd op 4 maal daags insuline staat.
Daarbij valt op dat hij vrijwel geen LW insuline krijgt. (6E)
Mijn advies is omzetten naar basaal insuline en niet te strak in stellen.
Misschien kan hij zelfs wel terug naar SU ?
Meerwaarde van MF bij laag BMI is niet zo groot. eGFR is voor de leeftijd goed maar bij koorts kan er makkeljk een verlaging van de eGFR komen en dan moet de MF meteen gestaakt.Groet Martin Willink
28 oktober 2020 om 21:01 In reactie op: Lantus naar de avond??Beste Mariska
Ongebruikelijke combinatie!
Hoewel al duidelijk beter ( HbA1c fors gedaald) zit hij nog te hoog
Je kan de glargine verder ophogen om te bezien of de ochtendwaarde (en daarmee de hele dagcurve) wat daalt
Gezien de grote hoeveelheid Lantus kun je overwegen over te zetten op Tujeo (zelfde EH in minder volume).
Het kan zijn dat je meer eenheden Tujeo nodig hebt dan bij de Lantus ( 10-18% volgens FK)
Kan de dosering MF nog omhoog?
Groet Martin Willink
28 oktober 2020 om 20:55 In reactie op: Controle Kalium en natriumBeste Georgina
Het hangt er vanaf waarom je wil controleren
Na start ACE/ARB of diureticum controleer je Kalium en eGFR na 14 dagen
Daarbuiten alleen als je afwijkingen verwacht of als controle op eerder gestoorde waarden.
Daarnaast is niet elke geringe afwijking meteen een probleem.
Dus een eenduidig antwoord kan ik je niet gevenGroet Martin Willink
28 oktober 2020 om 20:51 In reactie op: Metformine opgehoogd bij normale streefwaarde HbA1cBeste Georgina
Wat een geharrewar over 1 mmol/l HbA1c stijging
Dat maakt voor cdeze dame helemaal niets uit
Ze had eerder 2 maal 500 en ne 2 maal 850?
Ik zou 2 maal 500 aanhouden en wel omdat die pillen veel kleiner zijnNB de NHG standaard is een richtlijn; geen meetlat
NHG : > 70 jaar; alleen MF dan streefwaarde <53Groet Martin Willink
25 oktober 2020 om 11:28 In reactie op: achteruitgang nierenBeste J,
Ik neem aan dat deze patient voor de DMtype 1 bij de internist onder behandeling is, deze hoort dan ook de gestoorde ACR te behandelen/vervolgen.
Los daarvan: hoe lang bestaat dit wat is het verloop van de ACR?
Bij type 1 komen wat zeldzamere nefrogene oorzaken van nierschade voor (ontsteking)
Gebruikt dhr NSAID’s?
In het algemeen probeer je bij verhoogde ACR de perfusiedruk zo laag mogelijk te houden. Ophogen perindopril bij verhoogde ACR, deze waarde valt nog wel mee.Kortom; werk voor de internist
Groet Martin Willink
25 oktober 2020 om 11:18 In reactie op: nog optiesBeste Annet,
Gezien de BMI en DM duur zou ik ook in eerste intantie aan een LADA denken maar dat heb je vrijwel uitgesloten.
Het is natuurlijk wel raar dat zo’n jong iemand met deze BMI niet op al deze midelen reageeert. Ik ga ervanuit dat hij wel zijn medicatie gebruikt.
Zag je bij de voorgaande stappen wel een verbetering van bloedsuiker en HbA1c?
Komt er in zijn familie DM voor?
Heeft hij een malabsorptie / pancreasinsufficientie? ( evt door operatie)Hoor graag van je, Martin Willink
25 oktober 2020 om 11:12 In reactie op: sglt2 onwerkzaam!?Geachte collega,
Ik begrijp uit uw verhaal dat het vooral gaat over de SGLT2 remmers.
Om te beginnen kan ik melden dat wij in onze adviezen primair de NHG standaard volgen.
Hierin hebben de SGLT2 remmers (nog) geen plek gekregen.
Sinds het verschijnen van de standaard zijn er veel nieuwe onderzoeken met SGLT2 remmers gepubliceerd.
Het grootste deel van deze studies wordt uitgevoerd bij mensen met reeds doorgemaakte CV events, Hartfalen en/of gestoorde nierfunctie.
De resultaten daarvan zijn (afhankelijk hoe je wil kijken) niet slecht.
Kijk je bv naar de recent gepubliceerde EMPEROR trial dan zie je dat de opnames tgv hartfalen weliswaar significant minder zijn maar dat de 8% afname in overlijden niet significant is. Overigens waren maar 50% van deze patienten diabeet!
Kijk je naar de patienten in deze studie dan zijn dit mensen met ernstig hartfalen met een gemiddeelde ejectiefractie van 27,7%. Ik weet niet hoe dat in uw praktijk is maar deze patienten zitten niet tegenover mij.
Zo is er van elke studie in deze caterorie medicijnen wel iets te zeggen.
De EASD (europese wetenschappelijke vereniging) heeft in 2019 aanbeveling gegeven voor het gebruik van SGLT2 remmers, maar ook zij beperkingen zich (voornamelijk) tot de patienten met ernstig HF)Dus ook de meest recente onderzoeken geven hetzelfde resultaat als door door u aangehaalde meta analyse
Voor dit moment zien wij geen andere aanbevelingen dan welke in de huidige NHG standaard staan vermeld.
met vriendelijke groet Martin Willink
25 oktober 2020 om 10:26 In reactie op: Stop snelwerkende maaltijdins, start ozempicBeste Christine,
Als ik het goed begrijp wordt mw nu behandeld met een basaal bolus regiem (aspart en detemir) zonder al te veel zelfcontrole en met een slechte instelling.
Helaas vermeld je niet hoeveel insuline mw gebruikt.
Voor omzetten naar GLP1-RA en langwerkend moet nl eerst de snelwerkende insuline afgebouwd worden. Dit moet wel haalbaar zijn.
In algemene zin ben ik het met je eens dat een eenvoudiger schema met 1 maal daags lw en 1 maal per week GLP1 meer gebruiksgemak geeft. Het moet echter wel haalbaar zijn.
Je kan ook nog denken aan FGM; hierbij krijgt mw en jullie meer inzicht in het verloop van de bloedsuikers; maar bij afnemende cognitie is dat waarschijnlijk ook geen oplossing. Immers patiente moet wel leerbaar zijn.Ik hoor graag van je,
Groet Martin Willink
25 oktober 2020 om 10:14 In reactie op: su na whipple starten?Beste Anna,
Bij een Whipple operatie wordt de pancreaskop verwijderd. De meeste insuline producerende cellen bevinden zich in de pancreas staart. Stimulering van de B cellen met een SU is dan nog wel mogelijk. Immers hij is niet meteen insuline afhankelijk geworden.
Gezien zijn lage BMI kan er wel insuline deficientie ontaan in de toekomst. Hoe oud is deze patient; comorbiditeit?Groet Martin Willink
25 oktober 2020 om 10:09 In reactie op: Starten met GLP-1, SU-derivaat verlagen of dezelfde dosering continueren?Beste Lotte,
Bij starten semaglutide begin je met de laagste dosering. De kans op een hypo (icm met SU) is klein maar niet onmogelijk
Het gebeurd vaak dat de SU gehalveerd wordt en dan lijkt de GLP1 ra niets te doen.Praktisch: start met 0,25 mg semaglutide bij gelijke dosis tolbutamide en controleer de nuchtere glucose na 2 weken en vraag naar hypo klachten. (en laat bellen als er tussentijds hypo klachten zijn)
Voor het ophogen naar 0,5 mg; na 4 weken controleer je nogmaals. Hetzelfde herhaal je dan 2 weken na ophogen van de semaglutine. Indien hypo klachten halveer dan de tolbutamide. Je kan daarna evt nog optitreren.Groet Martin Willink
25 oktober 2020 om 09:57 In reactie op: Wanneer nacontroleBeste Georgina
Ik zie geen koppeling met de eerdere vraag
Controle kalium en eGFR 2 weken na sterten ACE/ARB/diureticum
Hercontole ACR na uitsluiten UWI
of zie bijgevoegde diaGroet Martin Willink
-
AuteurBerichten